Qué es una historia clínica y qué datos debe incluir

por | Ene 8, 2021 | Gestión Médica

Todo profesional sanitario debe conocer de forma clara qué es una historia clínica y qué datos debe incluir, ya que este documento es clave dentro de la práctica sanitaria.

La Ley 41/2002 de 14 de noviembre de Autonomía del Paciente y los Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica en su artículo 14 nos indica que:

La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.

BOE

De este modo, podemos definir la historia clínica como un documento legal que recoge todos los datos relativos a la salud y a los servicios sanitarios prestados al paciente con el fin de proporcionar una adecuada asistencia médica.

Para qué sirve la historia clínica y cómo se utiliza

Ahora que sabemos que es la historia clínica es más fácil entender cuál es su uso en atención sanitaria.

La historia clínica se utiliza cada vez que un paciente visita el centro médico para una consulta, seguimiento o realización de una prueba médica.

Gracias a ella, el profesional de la salud tiene acceso a toda la información médica del paciente, sea él o no el que la ha cumplimentado (como puede ocurrir en los casos en los que hay un cambio de médico o especialista).

De este modo, la historia clínica:

  1. Posibilita la atención médica basada en datos del paciente
  2. Permite realizar una adecuada atención médica entre profesionales de distintas áreas sanitarias.
  3. Aporta información para un correcto diagnóstico, basado en los antecedentes del paciente y en su situación actual.
  4. Permite decidir cuál es el tratamiento más adecuado para el paciente
  5. Se convierte en la herramienta de control de la evolución del paciente.

El uso intensivo que se hace de este documento, y los requerimientos en materia de seguridad y privacidad que exige, han favorecido la utilización de medios digitales para su consulta, edición y almacenamiento.

Como consecuencia de esto, vemos como los beneficios de utilizar la historia clínica digital están haciendo que la historia clínica en papel sea cada vez menos utilizada.

Qué datos debe incluir la historia clínica

La historia clínica, independientemente del formato que se utilice para almacenarla, debe recoger una información mínima del paciente.

Modelo de historia clínica

  • Datos del paciente que permitan su identificación
  • Anamnesis y exploración física
  • Informes de urgencia
  • Evolución clínica de forma cronológica.
  • Órdenes médicas cursadas (recetas, tratamiento y cuidados a seguir por el paciente)
  • Exploraciones complementarias solicitadas por el personal médico-sanitario
  • Hoja de interconsulta
  • Consentimiento informado del paciente en el que da permiso para la realización de tratamiento o intervenciones quirúrgicas.
  • El informe de anestesia, de quirófano y de anatomía patológica
  • La evolución y planificación de cuidados de enfermería tras la intervención
  • La aplicación terapéutica de enfermería
  • El gráfico de constantes del paciente
  • El informe clínico de alta

Almacenamiento y consulta de la historia clínica

Así mismo, esta ley hace hincapié en la obligación que tiene el centro médico de almacenar de forma segura estos datos, garantizando su privacidad, seguridad y la posibilidad de consulta de la información por parte del personal autorizado para hacerlo.

Por este motivo, es importante implementar en el centro médico mecanismos de control de acceso las historias clínicas de pacientes. Éste debe estar restringido al personal que desempeñe exclusivamente funciones de administración y gestión del centro de salud.

Tratamiento digital de la historia clínica

Tanto la gestión de los procesos de almacenamiento, acceso y consulta de la historia clínica, como asegurar la privacidad y seguridad de los datos que incluye, son tareas que a priori pueden parecer complejas. Sin embargo, la utilización de una solución que facilite el tratamiento digital del historial de pacientes las simplifica de forma considerable. Tanto, que podrás olvidarte de ellas.

Cuando hablamos de soluciones para la digitalización de historia clínica nos estamos refiriendo a un software médico de gestión en la nube. Este tipo de soluciones permite ir más allá de la mera digitalización de documentos, algo que ya puedes hacer con un sencillo editor de texto.

Una solución médica de gestión en la nube, además de la edición digital propiamente dicha, te da la posibilidad de:

Recuperar información desde cualquier lugar o dispositivo, ya sea dentro del centro médico o fuera del mismo.

Crear plantillas de historia clínica y editarlas en función de las necesidades de tu especialidad médica o la tipología de consultas más habituales en tu centro sanitario.

Restringir el acceso al personal de la clínica en función de las tareas que lleven a cabo dentro del centro médico.

Almacenar los datos de forma segura sin que tengas que preocuparte por ello.
Y lo que es más importante, cumplir con la normativa legal vigente, ya que es el tu proveedor del servicio el encargado de implementar los cambios necesarios en la aplicación para que tú no tengas que preocuparte por nada.

Si aún no cuentas con un software para almacenar de forma segura los datos de tus pacientes, consulta nuestra solución de gestión de centros médicos en la nube.

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