Como en el resto de especialidades médicas, la historia clínica pediátrica sirve como punto de partida del diagnóstico y tratamiento del paciente. En este caso del niño, por lo que su elaboración va a incluir algunos aspectos que la diferencian de la que se realiza a un adulto.
Contenido:
Qué es la Historia Clínica
La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos. Su objetivo es conseguir la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.
BOE, Boletín Oficial del Estado (España)
Qué particularidades tienen la historia clínica pediátrica
En la Historia Clínica Pediátrica el paciente aún no posee las habilidades comunicativas necesarias para expresar su dolencia o hablar sobre sus antecedentes.
Por esto, la información obtenida en la entrevista es aportada por una tercera persona que acompaña al paciente, persona que puede contar, o no, con un conocimiento completo de la situación actual y pasada del mismo.
La edad del paciente en este caso es diferenciadora, ya que podemos hablar de paciente no colaborador (neonatos o lactantes de menos de 2 años) o paciente colaborador, en este caso paciente de 2 a 14 años.
Qué debe incluir una historia clínica pediátrica
Así, la historia clínica pediátrica debe incluir los siguientes apartados:
1. Ficha de Identificación
En esta ficha se incluirá nombre, edad. Sexo, fecha de nacimiento, residencia y nombre del informante y parentesco.
Enfermedad actual
Este apartado recoge la siguiente información:Cuándo comenzó, tratamiento recibido, evolución
2. Motivo de la consulta
En este apartado es importante tener en cuenta que la información recogida en este apartado hace referencia a la forma en la que lo expresa el informante.
3. Antecedentes prenatales
- Planificación del embarazo
- Enfermedades durante la gestación
- Edad de la madre en el parto
- Ecografías prenatales
- Tipo de embarazo
- Consumo de sustancias tóxicas durante el embarazo
- Peso al nacer
- Prematuro o no…
4. Crecimiento y desarrollo
- Ganancia de peso adecuada
- Alteraciones en el desarrollo
- Sostén cefálico
- Gateo
- Agarre de objetos
- Lenguaje
5. Antecedentes patológicos
- Quirúrgico/hospitalario
- Tóxico/alérgico
- Medicamentos
- Traumas / Transfusiones
6. Vacunas recibidas
7. Hábitos e Higiene
- Problemas de alimentación
- Hábitos y Problemas de sueño
- Escolaridad
- Actividad física
8. Historial social
- Composición familiar
- Ingresos
- Convivientes con el niño
- Características de la vivienda
- Función/disfunción familiar
- Mascotas
- Riesgo social
9. Antecedentes heredo-familiares
Aquí debemos recoger cualquier enfermedad padecida por familiares del niño (epilepsia, hipertensión, diabetes, problemas de salud mental, hermanos fallecidos…)
10. Examen físico
- Triángulo de evaluación pediátrica (del que hablamos en el siguiente apartado)
- Revisión por sistemas
Triángulo de evaluación pediátrica
Cuando la evaluación del paciente pediátrico se produce en una situación de emergencia, es de vital importancia disponer de herramientas que permitan priorizar acciones según las necesidades del nicho.
El triángulo de evaluación pediátrica no requiere pruebas diagnósticas y permite, de manera rápida, estimar la gravedad del paciente.
Apariencia del paciente: Se trata del aspecto más relevante a valorar, ya que es un indicador del nivel de perfusión y oxigenación cerebral que presenta el paciente. Se valora el tono muscular, reactividad a estímulos, mirada, lenguaje/llanto.
Respiración: Se valorará si existen ruidos o sibilancias, signos visuales (retracciones, aleteo nasal, cabeceo…)
Circulación: Palidez, cianosis o cutis reticular.
Al realizar una evaluación de estos 3 factores, cualquier profesional sanitario podrá responder ante una situación de emergencia en función de su gravedad.
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