Cómo realizar Historia Clínica en Ginecología y Obstetricia

por | May 10, 2022 | Atención al paciente

La historia clínica en ginecología es el documento principal de relación y cuidado de la paciente. Tanto para la determinación del diagnóstico y tratamiento, como para el posterior seguimiento del mismo.

Este documento debe realizarse, como en el resto de especialidades médicas, de forma estructurada, algo con lo que esperamos ayudarte a lo largo de este artículo.

Para qué sirve la historia clínica en ginecología y obstetricia

Los objetivos de la historia clínica en ginecología y obstetricia se diferencian de los otras especialidades médicas.

Con pacientes asintomáticas, el objetivo principal será determinar los factores de riesgo de la paciente y determinar las pruebas complementarias necesarias para su control.

En pacientes embarazadas, determinar si nos encontramos ante una gestación de alto o bajo riesgo será el objetivo principal a tomar en cuenta.

Con pacientes sintomáticas, el objetivo será el mismo que en otras especialidades: Realización de diagnóstico para la determinación de tratamiento.

Qué datos debe recoger la historia clínica en ginecología y obstetricia

La historia clínica es un documento que puede adaptarse en función del acto médico a efectuar en cada consulta o de la experiencia de cada profesional.

Para estos casos, igaleno, software adaptado al uso de consultas de ginecología, ofrece la posibilidad de crear plantillas totalmente personalizadas de historia clínica.

 Aun así, hay datos que no deben faltar en la misma. Los recogemos en el siguiente ejemplo:

Ejemplo de historia clínica en ginecología y obstetricia

Anamnesis o entrevista clínica al paciente

Datos demográficos 

  • Debe incluir los siguientes datos:
  • Edad
  • Pareja/estado civil

Motivo de la consulta

Es recomendable que el motivo de la consulta se recoja de forma cronológica y que recoja cualquier síntoma que acompañe a la problemática referida por la paciente. 

En el caso de gestantes, si lo son por reproducción asistida debería reflejarse en este apartado.

Antecedentes 

Comenzando por antecedentes ginecológicos:

  • Edad de menarquía
  • Fecha de última menstruación
  • Datos de fertilidad: Embarazos, abortos y partos.
  • Ciclo menstrual en días y posibles irregularidades
  • Trastornos ginecológicos 
  • Enfermedades de transmisión sexual
  • Métodos anticonceptivos pasados y actuales.

En el caso de que la paciente haya tenido hijos, deben indicarse la edad de gestación, vía del parto y si este fue instrumentado. 

Además, deben incluirse otros antecedentes generales como:

  • Grupo sanguíneo
  • Enfermedades 
  • Enfermedades hereditarias
  • Alergias
  • Tratamientos farmacológicos actuales
  • Cirugías (especialmente en abdomen o pelvis)
  • Consumo de sustancias tóxicas
  • Trabajo (para pacientes gestantes o con deseos de serlo)
  • Hábitos nutricionales.

Exploración Física

Aquí se listan las exploraciones básicas a realizar e incluir en la historia clínica de ginecología para pacientes de ginecología y obstetricia:

Obstetricia

  • Peso materno 
  • Presión arterial de la paciente
  • Altura uterina a partir del segundo trimestre
  • Maniobras de Leopold a partir de la semana 24

Ginecología

1_ Exploración mamaria: Existencia de cicatrices, coloración, edemas, nódulos, presencia de galactorrea o de adenopatías en la zona de la axila.

2_ Exploración abdominal: Para localizar presencia de distensiones, abultamientos, tumoraciones o cicatrices.

3_ Exploración ginecológica: Aquí es importante explicar en todo momento explicar a la paciente qué se va a hacer y por qué, ya que la relajación de la paciente facilita este tipo de exploración. 

Inspección para localizar lesiones externas, cicatrices u otras malformaciones externas o internas con ayuda del espéculo.

Pruebas complementarias más frecuentes

Obstetricia

Ecografía: Fundamental en el diagnóstico prenatal. Se aconsejan al menos 3 que coinciden con las semanas 11, 18 y 32 del embarazo. 

Amniocentesis: Para diagnóstico de enfermedades fetales en el segundo trimestre de gestación.

Ginecología

Citología cervical: Para la detección infecciones, lesiones del cérvix y conocimiento del estatus hormonal de la paciente.

Colposcopia: Para determinar lesiones del cuello uterino

Biopsia ginecológica: Solo si es necesario el diagnóstico de lesiones o estudio del endometrio en casos de esterilidad.

Ecografía: Para el estudio de basculación de tejidos

Historia clínica digital en ginecología

Los beneficios de almacenar la historia clínica del paciente en formato digital son múltiples. Entre ellos, destaca la facilidad de almacenamiento y posterior consulta y edición. Además de ser el medio más seguro para la administración de datos personales y médicos del paciente.

igaleno, es un software médico de gestión de centros médicos que te permite trabajar con historias clínicas digitalizadas, y realizar gestión cloud de clínicas de ginecología. Además de tener muchas otras ventajas y funcionalidades.

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