Qué debe incluir la historia clínica en fisioterapia

por | Jun 5, 2021 | Gestión Médica

Al igual que en otras disciplinas sanitarias, la historia clínica en fisioterapia ayuda a desarrollar la entrevista clínica, un intercambio de información que sirve como punto de partida en la relación médico-paciente y marca el comienzo del tratamiento fisioterapéutico. 

¿Para qué sirve? ¿Qué datos debe incluir? ¿Cómo puedes asegurar la privacidad de los datos de la historia clínica? Te respondemos en este artículo.

Para qué sirve la historia clínica en fisioterapia

Debemos entender la historia clínica en fisioterapia como un documento que se utiliza para:

  • Recoger el motivo de la consulta y la exploración física preliminar.
  • Entender los antecedentes personales y familiares, hábitos y circunstancias sociales del paciente que pueden estar influyendo en su dolencia, o condicionar su tratamiento.
  • Almacenar la información del paciente de forma cronológica para que pueda ser consultada por los profesionales que los requieran dentro del centro médico.
  • Almacenar las pruebas diagnósticas y los resultados del tratamiento.
  • Sirve como herramienta para llevar a cabo el control de la evolución del paciente

Así, la correcta realización de la historia clínica será el paso previo, y fundamental, para la realizar un diagnóstico acertado y para elegir el tratamiento más adecuado para el paciente.

Qué datos debe recoger la historia clínica en fisioterapia

Aunque cada profesional puede crear su propia plantilla de historia clínica de fisioterapia. Y ésta puede ser más o menos compleja. Pero existen datos básicos que no pueden faltar en este documento. Los exponemos a continuación.

Ejemplo de historia clínica en fisioterapia

Datos demográficos 

  • Nombre, edad, sexo, ocupación

Motivo de la consulta

Debe incluir tanto el problema por el que paciente acude a consulta, cuándo y cómo se inició su dolencia.

Antecedentes

  • Personales, como dolencias previas, enfermedades o tratamientos.
  • Familiares, teniendo en cuenta patologías que puedan provocar la dolencia por la que acude a consulta, o determinar el tratamiento a elegir (alergias, problemas cardíacos, etc).

Sintomatología presentada por el paciente

Dolor de cabeza, mareos, problemas digestivos, tipo de sueño, presencia de dolor y en qué momento del día es más intenso y en qué tipo de tejidos, y cualquier otro síntoma que presente o nos exponga el paciente.

Exploración física 

  • Peso, altura, tipo,  frecuencia de ejercicio físico
  • Impacto funcional de la lesión en la actividad laboral y social del paciente
  • Características de la dolencia (dolor, hormigueo, calambre..) y que los produce. 
  • Valoración de la movilidad

Pruebas diagnósticas

Radiografías, resonancias, ecografías, analíticas, etc.

Diagnóstico del problema presentado por el paciente

Una vez el profesional cuenta con todos los datos necesarios, incluirá en la historia clínica el resultado del diagnóstico.

Tratamiento recomendado

El tratamiento recomendado para el alivio y curación de la dolencia presentada por el paciente.

Evolución del paciente tras el tratamiento

En este apartado se recogerán los datos de seguimiento del tratamiento del paciente. 

Beneficios del uso de historia clínica digital en fisioterapia 

Existen 2 grandes ventajas del uso de la historia clínica digital en fisioterapia:

Almacenamiento y consulta segura de los datos

El almacenamiento seguro de los datos personales y datos sanitarios del paciente son responsabilidad del profesional o centro médico en el que se recopilan los mismos. La AEPD (Agencia Española de Protección de Datos) lo aclara en su guía para pacientes y usuarios de centros sanitarios.

Asegurar su privacidad en documentos tradicionales (papel) es complejo, ya que estos documentos pueden ser consultados por los distintos profesionales que tengan acceso a los mismos, estén o no autorizados para hacerlo. 

Por otro lado, el uso de documentos ofimáticos (word, excel) para almacenar la historia clínica de los pacientes requiere de la aplicación de engorrosos procedimientos para mantener su privacidad, facilitar su consulta o evitar pérdida o robo de datos.

En cambio, utilizar un software de gestión clínica que permita el uso de historia clínica digital facilita el cumplimiento del RGPD de forma sencilla y fiable:

  • Posibilita el acceso restringido a los datos en función del perfil del usuario
  • Realiza backup de los datos de forma automatizada para evitar la pérdida de los mismos
  • Ofrece seguridad ante amenazas como virus o robos de datos..

Plantillas personalizadas en función de las necesidades del profesional

Distintos profesionales dentro de un centro de fisioterapia, o distintos actos médicos realizados por un mismo profesional, pueden requerir de distintos tipos de información.

Por eso, otras de las grandes ventajas de la historia clínica digital es la posibilidad de crear y disponer de distintas plantillas personalizadas en función de la especialidad del profesional o del acto médico que se lleva a cabo en la consulta.

igaleno, software adaptado al uso de consultas de fisioterapia, te permite disfrutar de estas y muchas otras ventajas y funcionalidades. Si aún no lo conoces, solicita aquí tu demo personalizada.

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