En este artículo queremos hacer una reflexión sobre cómo debe realizarse una historia clínica en el área de la salud mental.
Como ya hemos apuntado anteriormente, la historia clínica debe entenderse como un documento legal que recoge todos los datos relativos a la salud y a los servicios sanitarios prestados al paciente con el fin de proporcionar una adecuada asistencia médica.
Contenido:
El carácter psicosocial de la historia clínica en el ámbito de la salud mental
Si atendemos a la definición, así como a la información que que debe incluir la historia clínica, según la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (España) se pone de manifiesto la falta de referencias al contexto psicosocial del paciente.
Esto no debe llevarnos a pensar que no es necesaria una exploración clínica, que sin duda lo es. Lo que pone de manifiesto es que en el área de la Salud Mental cobra gran importancia la información obtenida a través de la entrevista clínica.
A través de ella el psicólogo o psiquiatra:
Analiza de forma más específica aspectos psicológicos y sociales asociados a la dolencia del sujeto, lo que permite incluir en la historia clínica referencias a la personalidad y al entorno familiar y social del paciente siempre que sean relevantes para su cuidado médico.
Explorar el estado mental del paciente y observar su comportamiento no verbal.
Valorar la gravedad de su trastorno en función de cómo influye éste en su vida cotidiana.
Sienta las bases de la relación médico-paciente, un aspecto fundamental en el posterior proceso terapéutico (alianza terapéutica médico-paciente).
Puede elaborar un diagnóstico, proponer un tratamiento terapéutico y establecer un pronóstico de la dolencia del paciente.
Qué apartados debe recoger la historia clínica psiquiátrica
- Anamnesis general y psiquiátrica
- Exploración
- Pruebas complementarias
- Orientación diagnóstica y terapeútica
- Pronóstico
De estas, la anamnesis es clave en el proceso de evaluación. Si el paciente no puede proporcionar estos datos se deben obtener los mismos de su familia o cuidadores y debe aportar datos como:
- El motivo de la consulta
- Datos personales incluidos su nivel cultural y socioeconómico
- Antecedentes familiares psiquiátricos
- Antecedentes patológicos no psiquiátricos y psiquiátricos.
- Psicobiografía
- Historia de la enfermedad actual
Privacidad y seguridad de la historia clínica en salud mental
La confidencialidad de los datos personales y sanitarios son un derecho del paciente que se hace aún más necesario en el ámbito de la salud mental.
Si un paciente tiene dudas sobre la confidencialidad con la que se van a tratar estos datos, puede llegar a ocultar información importante para su correcto diagnóstico y tratamiento.
Dicho esto, los datos que se recogen en la historia clínica realizada en el área de salud mental debe respetar el mismo marco legal que las HC realizadas en el resto de áreas sanitarias, es decir, el establecido por la AEPD (Agencia Española de Protección de Datos) para la historia clínica. Si quieres ampliar información, visita este artículo: Historia clínica y protección de datos en España
Los avances tecnológicos aplicados al sector sanitario, como la digitalización de la historia clínica, ayudan a profesionales y centros médicos al cumplimiento de la normativa legal relativa a la protección de datos. Fundamentalmente, por facilitar el almacenamiento, consulta y control de acceso a la información.
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