Cómo realizar una Historia Clínica Dental

por | Ago 5, 2022 | Gestión Médica

La historia clínica dental es el documento principal de relación, evaluación, diagnóstico y tratamiento del paciente. También para su posterior seguimiento. 

Por esto, es recomendable actualizarla cada vez que el paciente acude a la clínica dental, así como realizarla de forma estructurada para no omitir datos, algo con lo que esperamos ayudarte con este artículo.

Para qué sirve la historia clínica dental

Como en el resto de especialidades médicas, la historia clínica permite:

  • Identificar al paciente.
  • Tener un informe cronológico del estado de su salud dental.
  • Posibilita efectuar un mejor diagnóstico gracias a la información recogida en el documento.
  • Establecer el tratamiento (o plan de tratamiento) más adecuado para el paciente.
  • Hacer un seguimiento de su evolución.

Qué datos debe recoger la historia clínica dental

Podemos dividir la historia clínica dental en 3 bloques que posibilitan una organización lógica de la información:

Anamnesis

En el bloque de anamnesis incluiremos datos importantes a tener en cuenta en el diagnóstico y tratamiento del paciente:

  • Datos demográficos o de filiación (nombre, edad, sexo, fecha de primera consulta)
  • Motivo de la consulta
  • Historia médica del paciente: Enfermedades, medicamentos que toma en la actualidad, alergias, intolerancias, intervenciones quirúrgicas, hábitos tóxicos.
  • Historia odontológica del paciente: tratamientos previos, patologías dentales o gingivales, hábitos alimenticios, hábitos relacionados con la higiene bucal, existencia de dolor orofacial o temporomandibular.

Exploración

En la historia clínica dental se realizan dos tipos de exploraciones:

  • Exploración Extraoral: La asociada a la exploración de la estética facial, análisis de asimetrías o signos que pongan de manifiesto patologías sistémicas.
  • Exploración Intraoral: En la exploración intraoral se revisan tanto los dientes como los tejidos blandos de la cavidad bucal, para lo que se utiliza aparatología propia de la actividad odontológica. En esta exploración se tendrán en cuenta la existencia de caries, patologías periodontales, higiene bucal, tratamientos aplicados.

Pruebas complementarias

Entre las más empleadas se encuentra la radiografía panorámica, también llamada ortopantomografía o pantograma, que posibilita ver en una sola lámina todos los dientes del paciente, su posición, y su crecimiento, así como tener una visión de la mandíbula y la articulación temporomandibular.

Otras pruebas que se utilizan con frecuencia en clínicas dentales son:

  • Ortopantomografía: de la que hemos hablado en el párrafo anterior
  • Radiografías parciales (oclusales, periapicales o aletas de mordida)
  • Telerradiografía: Radiografía lateral del cráneo
  • Tomografía

Plan de tratamiento y seguimiento 

Por último, se debe incluir el plan de tratamiento recomendado, así como la frecuencia de seguimientos deseados: Tanto los seguimientos preventivos, como los indicados para cada patología o tratamiento aplicado al paciente. 

Importancia del odontograma en la historia clínica odontológica

Sin duda, la utilización del odontograma en la exploración intraoral del paciente facilita la recogida de información de forma rápida y ordenada.

Como resultado, permite tener una representación gráfica del estado de salud de las piezas dentales del paciente. Esto facilita el intercambio de información entre distintos profesionales de la clínica dental.

Odontograma Adulto Igaleno
  • Estado general de la mucosa dental
  • Estado de cada una de las piezas dentales y ausencia de las mismas
  • Tratamientos o restauraciones aplicadas previamente o necesarias en cada pieza dental
  • Evolución de patologías
  • Existencia de dentición temporal o permanente en niños

Aunque es posible realizar un odontograma en plantillas de papel, aunque te recomendamos optar por un odontograma digital, preferiblemente integrado en tu software de gestión médica para clínicas dentales.

Historia clínica dental en la nube: Conoce sus beneficios

La digitalización de la historia clínica dental aporta múltiples beneficios a las clínicas dentales que la utilizan:

Permite personalizar los modelos de historia clínica de los pacientes en función del especialista que hace uso de ellas (ortodoncistas, periodoncistas, endodoncistas…)

Agiliza la recogida y consulta de información de los pacientes desde cualquier lugar y dispositivo, ya sea dentro de la clínica dental o fuera de ella.

Facilita las tareas de protección de datos frente amenazas externas o errores internos, así como el cumplimiento con normativa legal vigente en materia de protección de datos.Si aún no cuentas con un software de gestión médica para clínicas dentales, solicita aquí tu demo gratuita de igaleno.

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