Qué debe incluir la Historia Clínica en Traumatología

por | May 4, 2022 | Atención al paciente

La historia clínica en traumatología y cirugía ortopédica no solo es la herramienta que nos permite estructurar la entrevista clínica. Es el punto de partida para entender la dolencia del paciente y determinar el tratamiento óptimo para su recuperación.

En este artículo vamos a profundizar en la forma de llevarla a cabo.

Para qué sirve la historia clínica en Traumatología

Como en el resto de especialidades médicas, la Historia Clínica en Traumatología ayuda a estructurar la entrevista clínica, siendo el punto de partida en la relación médico paciente.  Aunque sus funcionalidades van más allá:

  1. En ella se recogen el motivo que ha llevado al paciente a la consulta.
  2. Estructura el examen físico preliminar.
  3. Nos ayuda a entender los antecedentes personales y hábitos que pueden influir en el estado de salud del individuo que asiste a la consulta.
  4. Recopila las pruebas diagnósticas u otras pruebas complementarias para su posterior consulta.
  5. Igualmente, en ella recogen los tratamientos prescritos y sus resultados.
  6. Permitirá, a lo largo del tiempo del tratamiento, conocer la evolución del paciente.

Así, podemos decir que marca el comienzo del tratamiento. Servirá como herramienta de consulta a lo largo de toda la evolución de la persona que lo recibe. 

Qué datos debe recoger la historia clínica en Traumatología

La experiencia de cada profesional puede llevar a realizar modificaciones en la entrevista clínica y en los datos que en ella se recogen. Aun así, hay datos que no deben faltar en la misma. Los recogemos en el siguiente ejemplo:

Ejemplo de historia clínica en Traumatología

Anamnesis o entrevista clínica al paciente

Datos demográficos 

Datos como nombre, edad, sexo que pueden ser recogidos por el profesional médico, pero que, habitualmente, ya han sido tomados por el personal que hace la recepción del paciente en la clínica o centro de urgencias.

Otros datos, como la profesión y práctica deportiva habitual, serán de interés para la historia clínica en Traumatología.

Motivo de la consulta

Este apartado es de gran importancia en la entrevista clínica en traumatología, ya que, a diferencia de otras dolencias, el paciente puede proporcionar mucha información que será clave para orientar el diagnóstico. 

Los motivos por los que un paciente suele acudir a consulta traumatológica suelen son datos de especial importancia en la historia clínica en Traumatología, lo que les otorga un papel relevante en la anamnesis:

  1. Dolor: Síntoma más común
  2. Deformidad: Que puede ser congénita, aparecidas en el desarrollo del individuo o relacionadas con una lesión
  3. Alteración funcional: Relacionadas con pérdida de movilidad

En el caso del dolor, para determinar su causa, pueden ayudarnos preguntas como:

  • Lugar donde el paciente siente dolor
  • Cuándo empezó el dolor
  • Cómo empezó el dolor: Fuerte y repentino o leve y gradual.
  • Tipo de dolor: Constante / Intermitente
  • En qué momentos es más agudo el dolor y si desaparece en algunos momentos o circunstancias. 
  • Existencia de posiciones o movimientos que provocan el dolor o lo intensifican
  • Dolor en otras zonas del cuerpo

Gracias a las respuestas del paciente podrá determinarse la localización del dolor es local/referido/Irradiado y sus características.

Antecedentes personales o familiares 

Conocer antecedentes médicos que puedan estar relacionados con el motivo de la consulta o su posterior tratamiento.

Exploración Física

Tras la entrevista, la exploración física se realizará en 3 fases:

Inspección

General: Constitución, marcha, posturas, simetría de extremidades

Específica de la zona afectada: Cicatrices, heridas, deformidades óseas o articulares, tumefacción, o actitudes antálgicas o viciosas. 

Palpación

Los objetivos de la palpación serán comprobar las alteraciones de la sensibilidad y dolor en zona afectada y la localización de edemas, derrame articular o inflamación. 

También se revisará la temperatura de la zona, se valorará la continuidad de las estructuras muscular, ósea y tendinosa del paciente, y se explorarán los reflejos osteotendinosos del mismo.

Movilización

Se realizarán comprobaciones desde tres puntos de vista de la Movilidad:

  • Activa para verificar la existencia de limitaciones, 
  • Pasiva: Para descartar bloqueo articular
  • Anómala: Para verificar si existe ausencia de consolidación de segmentos óseos, luxaciones, etc.

Pruebas de imagen

Para finalizar, se incluirán las pruebas necesarias para un correcto diagnóstico, teniendo en cuenta que, en caso de dudas, se puede hacer una comprobación con el miembro colateral sano.

Plantillas personalizadas en función de las necesidades del profesional

Distintos profesionales, o distintos actos médicos realizados por un mismo profesional, pueden requerir de distintos tipos de estructura de la información.

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